医保视角下的“三医联动”，2020年这7个方向值得关注

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

自2009年中共中央国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，全面拉开新一轮深化医药卫生体制改革的大幕以来，每年，中央都会发布深化医药卫生体制改革重点工作任务，明确这一年的医改大方向。

2020年的重点工作任务虽然尚未发布，但总结过去一年医疗、医保、医药在各个层面推进的工作内容，可以梳理出一些今年的改革脉络。在“两会”即将召开之际，结合《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》（以下简称《2019年重点工作任务》），以及日前发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），从医保的角度来预测一下2020年的“三医联动” 几个主要方向。

方向1

以药品耗材集中采购促进医药产业转型升级

国家组织药品耗材集中采购是医保和医药联动的一项重要政策。从医保的角度，这项政策能够充分发挥医保“战略性购买”的作用，通过以量换价合理降低药价，节约医保基金不必要的支出，进而“腾笼换鸟”提升医保基金使用效率，提高老百姓医疗保障水平。而从医药的角度，一方面能够加速推进仿制药一致性评价，推动仿制药质量全面提升；另一方面，通过降低企业交易成本减少药企在流通上的成本，促进医药行业供给侧结构改革，走质量、规模和创新发展之路。《2019年重点工作任务》曾强调要继续推进这项工作，要在总结试点经验的基础上及时全面推开。第一批25个试点品种的全国扩围和第二批新增32个品种采购工作的顺利开展，也表明国家医保局较好地完成了这项任务。

虽然今年关于药品集中采购尚未有新的官方消息，但从相关指导性文件中可以明确，一方面，随着一致性评价工作的不断推进，国家集采一定会持续扩大品种范围，尤其是对于同一通用名下不同企业生产的品种价格差距较大的情况。另一方面，今年在药品集中采购方面有几项“建机制、建平台”的工作是需要重点关注的：一是统一的药品招标采购平台的建设，包括国家层面和省级层面的；二是推进建立医保基金直接与药企结算货款的机制；三是完善药品集中采购价格与医保支付标准的协同机制；四是建立药品价格和招采信用评价机制。此外，在国家层面把关注点通过一致性评价品种集中采购的同时，也将推进各省开展非过评药品的集中带量采购工作，形成从国家到地方全面开展带量采购的“常态化”局面。

方向2

以医保支付方式改革促进医院精细化管理

医保付费是医保工作的核心，是促进医院精细化管理的重要手段也是“三医”联动改革的重点之一。就我国现阶段的医保体系来看，未来的医保支付方式改革必定是在现有总额预算制度下探索更加精细化的多元化支付方式，比如住院层面探索按疾病诊断相关分组，门诊层面探索按人头付费。

自国家医保局在2019年5月公布DRG付费国家30个试点城市名单，正式启动DRG付费国家试点工作以来，DRG试点的三年计划目前正在有条不紊地开展着，即使在疫情的冲击下，也基本按照原定计划完成了DRG分组的整体顶层设计。据北京市医疗保险事务管理中心副主任郑杰介绍，目前DRG付费国家试点工作组已经在去年完成的DRG分组半成品——376个ADRGs（Adjacent-DRG）的基础上，带入大量医疗费用数据并进行统计分析，归类形成了CHS-DRG的细分组方案，并已经报国家医保局审核，这也预示着CHS-DRG的1.0版本工作基本完成。而这个版本虽然离未来成熟的DRG分组仍然有一段距离，但已经经足以支撑DRG模拟运行三年方案的实施。

除了这项工作以外，DRG付费试点还有一些需要基于各地模拟运行情况的回顾和修正工作需要完成。第一是整合临床专家意见，对376个ADRG分组进行升级，重点修订与临床差异大、专家认可度低的分组并形成2.0版本，让ADRG分组能够更好地达到临床医生的需求。第二是进一步规范疾病诊断编码填写，着力解决由于疾病编码填写的不准确、不规范，导致用这些数据做出的分组科学性、逻辑存在问题，提高DRG分组质量。

方向3

以加强医保基金监管促进医疗行业环境净化

防范基金风险、发挥基金效能是医保工作的重要职责，也是保证我国医保事业健康可持续发展的必然要求，对持续净化医保服务运行环境，切实维护百姓医保合法权益有重要意义。从2018年9月国家医保局联合卫健委等六部门在全国范围内开展“打击欺诈骗保专项行动”，再到刚刚过去的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月，这项工作已经整整开展了一年半。虽然已经取得了显著成效，但基于医保领域持续存在的道德风险，未来打击欺诈骗保、加强医保基金监管仍然是一项长期而艰巨的任务。

国家层面的医改、医保制度文件也曾多次强调这项工作。比如《2019年重点工作任务》中就明确提出要研究制定医疗保障基金使用监管条例（相关征求意见稿已于2019年4月发布）；2020年全国医疗保障工作会议上，也强调了今年要“长抓不懈严厉打击欺诈骗保，健全相关法律和制度，建立和完善长效机制”。由此可以看出，2020年医保基金监管的工作重点在于制度、机制建设，也就是医保基金监管条例的出台和长效工作机制的建立，让这项工作有制可寻、有法可依。

对此，国家医保局黄华波司长在相关论述文章中提出了几个思路：一是建立和完善监督检查机制，规范各种监督检查的适用范围和工作程序等，并引入第三方及社会力量参与，由此形成系统、整体、高效的监督检查体系；二是继续完善举报奖励机制，充分发挥社会监督的作用；三是充分运用现代信息技术与医保大数据做好智能监控，推动医保由主要事前监管向涵盖事中事后监管转变，由人工抽单式审查向系统自动全覆盖审查转变；四是继续推动医保基金监管诚信体系建设，重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。

方向4

以医保支付标准引导药品合理市场价格形成

价格机制调节着医药卫生领域利益分配关系，因此，药品价格改革是深化我国医药卫生体制改革的重大举措。虽然在相当一段时间内，业界对药品集中采购和医保准入谈判的关注都将集中在“降价”上，但从宏观层面的医保制度改革，乃至整个医药卫生体制改革来看，降低药价都只是第一步，更重要的是为构建医保支付标准体系奠定基础，进而用这种更科学、有效的方式持续引导形成合理的药品市场价格。

国家医保局日前发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》（征求意见稿）以文件形式明确了“医保支付标准”的具体概念，并提出要“建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制”，进一步理清了药品集中采购、医保准入谈判和医保支付标准之间的逻辑关系。具体而言：（1）独家药品通过医保准入谈判的方式确定支付标准。（2）非独家药品中，国家组织药品集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。按照这种思路，未来除中药饮片外，医保目录内所有通用名的药品市场价格都将受到支付标准的调整，而目录外的品种，也将在市场竞争的作用下共同受到支付标准的影响。

方向5

以医保目录动态调整促进医药创新

医保药品目录是我国基本医保对药品的支付依据。做好药品目录管理工作，不仅对于提高医保基金使用效率，进而提升医保治理水平具有重要意义。从三医联动的角度来看，建立健全医保药品目录动态调整机制对推进医药产业创新发展同样具有积极作用：主要表现在目录调整周期变短，创新药上市后纳入医保、进而快速获得市场回报的周期大大缩短；同时，随着辅助用药以及临床价值不高的老药逐渐被调出，医保资金支出实现了“腾笼换鸟”，会更加向高临床价值的创新药倾斜。

《意见》和医保2020年重点工作任务中都强调了要“完善医保目录动态调整机制”，对此国家医保局4月29日发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法（征求意见稿）》已经明确：原则上每年调整1次。而对于2020年目录调整工作的重点，征求意见稿也给出了几个基本方向：第一，是在健全准入机制的同时，探索建立医保目录退出机制，做到及时“腾笼换鸟”；第二，谈判或准入竞价常态化，并继续强调临床证据和药物经济学评价的支撑作用；第三，继续强化医保支付制度与集中采购制度的衔接，包括价格层面和流程层面；第四，加强目录调整过程中与卫生、药监在机构和政策层面上的联动。

方向6

以重大疫情医疗救治费用保障机制促进公共卫生应急管理机制建立

年初以来发生的新冠肺炎疫情，是新中国成立以来在我国发生的传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的一次重大突发公共卫生事件。这次疫情不仅全面考验了我国的社会治理体系，也为深化医改提出了一个新课题——健全公共卫生应急管理体系。习近平总书记曾在中央深改委第十二次会议中，对完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系作出重要部署。因此可以预见，在2020深化医改工作重点任务中，这项工作一定会被提上日程。

此前发布的《意见》已经从医疗保障的角度明确了公共卫生应急管理机制的工作方向。首先，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费；其次，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医；第三，探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧；第四，统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

方向7

以“互联网”医保推动重构医疗秩序

突如其来的新冠肺炎疫情无疑推动互联网医疗进入了新阶段——疫情之下医院成了高危区域，大量非急诊门诊临时关停，线上诊疗、无接触购药等互联网医疗的概念和实际应用，在短短几个月之内在全社会大规模普及，也进一步推动互联网医院更加成熟化和规模化。以北京市为例，疫情发生后相关部门经过12天夜以继日的奋战，于3月2日打通了第一家互联网医院，而在此之前，北京市的互联网医疗几乎为0基础。

虽然随着线下就医秩序的逐渐恢复，互联网医疗流量会随之下降。但一方面，在疫情的刺激下，很多之前政策上、程序上的堵点得以疏通。尤其在《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网＋”医保服务的指导意见》发布后，医保的介入使得互联网医疗的闭环得以全面打通，让常见病和慢性病的复诊用药具备了从线下迁移到线上的可能性。另一方面，未来随着以预防为主的健康策略的全面推进，以及人口老龄化加剧带来的相关医疗健康服务需求日渐增多，也会让利用互联网医疗重新调配线下分布不均的医疗资源将成为一项必须研究的课题。

不过要注意的是，新业态的发展必定会对医保治理提出新的挑战，这也是今年医保和医疗联动时应当关注的地方。对此，天津大学的吴晶教授提出了几个要点：首先是“互联网+医疗”可能门诊统筹报销带来压力，需要医保部门在继续推进住院方面支付方式改革的同时，关注门诊支付方式改革；其次，“互联网+医疗”作为一种新型医疗模式，会为正在攻坚的医保基金监管和打击骗保工作带来新的挑战；最后，“互联网+医疗”或将进一步促进分级诊疗的有序推进，医保如何在这个过程中发挥好杠杆作用，并做好线上线下联动诊疗的有机结合，这是一个需要长期研究的命题。

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs